個人コジン輸入ユニュウ代行ダイコウ依頼イライ申込書モウシコミショ兼ケン誓約書セイヤクショ（郵送ユウソウ・ＦＡＸ用ヨウ）
TEL：（075）432-5929
FAX：（075）415-7520 誓約書セイヤクショ 整理セイリ番号バンゴウ：　　　　　　　　　　　　　　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
一１、私ワタシは日本ニホンメディカルサポート株式会社カブシキガイシャに対タイし天テン仙セン液エキ及オヨび天テン仙セン系列ケイレツ製品セイヒンの個人コジン輸入ユニュウに関カンする手続テツヅきを依頼イライします。 　
二２、個人コジン輸入ユニュウする製品は私個人の責任において個人的用途に供するものです。日本厚生労働省の薬事法の定めにより第三者 　
　　 への転売及び譲渡は一切致しません。 　
三３、注文チュウモンや受取ウケトリに関カンしては私ワタシの名義メイギで私ワタシの責任セキニンによることに異存イゾンありません。 　
四４、製品セイヒンの購入コウニュウ及オヨび使用シヨウに関カンしては一切イッサイ私ワタシ個人コジンの責任セキニンにより行オコナわれるものであり、日本メディカルサポート株式会社に製品の　　 　
　　個人輸入代行手続き以外の責任はありません。　 　
五５、法律ホウリツの変更ヘンコウ、不慮フリョの事故ジコなど、やむ得エない事情ジジョウによる製品セイヒンの到着トウチャク遅オクれは、日本メディカルサポート株式会社には責任ありません。 　
六６、香港ホンコンより製品セイヒンの発送ハッソウ後ゴのキャンセルは一切イッサイできないことを了承致リョウショウイタします。 　
　 　
上記ジョウキの内容ナイヨウに相違ソウイないことをここに誓約セイヤク致イタします。　　　　　　　　　　　　　　　　　 申込モウシコミ日ビ　（西暦セイレキ）　　　　　　　年ネン　　　　　月ツキ　　　　日ヒ 　 　 　 　 　
ふりがな 　
住所ジュウショ　：〒 ‐ 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
ふりがな 　
氏名シメイ　：　 　 　 　 ㊞ 　　ＴＥＬ： （　　　　）　　　　　　　 　 　 ‐ 　　　　FAX：　 （　　　　　 　） ‐ 　
　 メールアドレス： 　 　 　 @ 　 　 　 　
製品セイヒン受取ウケトリ先サキ住所ジュウショ ふりかな 　
住所ジュウショ：〒 　
※上記ジョウキと異コトなる 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
場合のみ ふりかな 　
ご記入ください 氏名シメイ：　 　 　 　 　 電話番号：　（　　　　　　　　　）　　　　　　　 　 ‐ 　 　
個人コジン輸入ユニュウ代行ダイコウ製品セイヒン別ベツ注文書チュウモンショ
◆天仙液エキ ◆併用ヘイヨウ使用シヨウの場合バアイ 　 　 　 　
※依頼イライ箇所カショに「○」を付ツけてください。★天テン仙セン液エキカタログを参照サンショウして下クダさい。 依頼イライ 天テン仙セン液エキ＋丸マル（１号ゴウ・３号ゴウ・５号ゴウ・６号ゴウ・７号ゴウ） 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ額ガク
依頼イライ 天テン仙セン液エキ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 　 １ヶ月ゲツ分ブン 60本ホン+180カプセル 152,000 10,000 \162,000
　 1ヶ月ゲツ分ブン 20ｃｃ×60本ホン 1箱ハコ 133,000 10,000 \143,000 　 2ヶ月分ゲツブン 120本ホン＋360カプセル 304,000 10,000 \314,000
　 2ヶ月分ゲツブン 20ｃｃ×120本ホン 2箱ハコ 266,000 10,000 \276,000 　 天テン仙セン液エキ＋天テン仙セン栓セン 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 4ヶ月分ゲツブン 20ｃｃ×240本ホン＋60本ホン 4箱ハコ 532,000 10,000 \542,000 　 １ヶ月ゲツ分ブン 60本ホン＋24粒ツブ 153,000 10,000 \163,000
　 天テン仙セン液エキ強ツヨシ効コウ型カタ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 　 2ヶ月分ゲツブン 120本ホン＋48粒ツブ 306,000 10,000 \316,000
　 1ヶ月ゲツ分ブン 20ｃｃ×60本ホン 1箱ハコ 153,000 10,000 \163,000 　 天仙液強効型キョウ＋天テン仙セン丸マル 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 2ヶ月分ゲツブン 20ｃｃ×120本ホン 2箱ハコ 306,000 10,000 \316,000 　 １ヶ月ゲツ分ブン 60本ホン＋24粒ツブ 172,000 10,000 \182,000
　 4ヶ月ゲツ分プン 20ｃｃ×240本ホン＋60本ホン 4箱ハコ 612,000 10,000 \622,000 　 2ヶ月分ゲツブン 120本ホン＋48粒ツブ 344,000 10,000 \354,000
※4ヶ月分ゲツブン購入コウニュウサービス：販売ハンバイ元モトより｢天仙液エキ、天仙液強効型キョウ」を 　 強ツヨシ効コウ型カタ＋天仙栓テンセンセン 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　一度にご購入された方を対象に、同一注文品の進呈(1ヶ月分無料）が 　 １ヶ月ゲツ分ブン 60本ホン＋24粒ツブ 173,000 10,000 \183,000
　受けられます。（こちらのサービスは、注文通算の計算ではありません 　 2ヶ月分ゲツブン 120本ホン＋48粒ツブ 346,000 10,000 \356,000
　ので予めご了承下さい。） 　 天テン仙セン液エキ＋天テン仙セン丸マル＋天テン仙セン栓セン 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 1ヶ月分ゲツブン 60本ホン+180カプセル 172,000 10,000 \182,000
依頼イライ 天テン仙セン丸マル※（１・３・５・６・７号ゴウ） 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 　 　 2ヶ月分ゲツブン 120本ホン＋360カプセル＋48粒ツブ 344,000 10,000 \354,000
　 １ヶ月ゲツ分ブン 540カプセル 3箱ハコ 57,000 3,000 \60,000 　 強効型＋天テン仙セン丸マル＋天テン仙セン栓セン 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 2ヶ月分ゲツブン 1080カプセル 6箱ハコ 114,000 3,000 \117,000 　 1ヶ月分ゲツブン 60本ホン+180カプセル 192,000 10,000 \202,000
　 天テン仙セン栓セン 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 　 2ヶ月分ゲツブン 120本ホン＋360カプセル＋48粒ツブ 384,000 10,000 \394,000
　 １ヶ月ゲツ分ブン 60粒ツブ 5箱ハコ 50,000 3,000 \53,000 ※天テン仙セン丸マルをご注文チュウモンの方カタは、次ツギの号数ゴウスウ（1号ゴウ・3号ゴウ・5号ゴウ・6号ゴウ・7号ゴウ）のいずれ 　
　 2ヶ月分ゲツブン 120粒ツブ 10箱ハコ 100,000 3,000 \103,000 かを「○」で囲んで下さい。また、併用の場合は、天仙テンセン系列ケイレツ製品セイヒンの単独タンドク入
　 天テン仙セン膏コウ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 手時との使用量が異なります。
　 １ヶ月ゲツ分ブン 64枚マイ 4箱ハコ 12,000 3,000 \15,000 ◆舒ヨシ脳ノウ益エキ
　 2ヵ月分ゲツブン 128枚マイ 8箱ハコ 24,000 3,000 \27,000 依頼イライ箇所カショ 舒ヨシ脳ノウ益エキ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 天テン仙セン元気ゲンキ精セイ華ハナ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 　 1ヶ月分ゲツブン 10ｃｃ×90本ホン １箱ハコ 32,000 5,000 \37,000
　 １ヶ月ゲツ分ブン 20ｃｃ×60本ホン 1箱ハコ 60,000 5,000 \65,000 　 2ヶ月分ゲツブン 10ｃｃ×180本ホン 2箱ハコ 64,000 5,000 \69,000
　 2ヶ月分ゲツブン 20ｃｃ×120本ホン 2箱ハコ 120,000 5,000 \125,000 　 4ヶ月分ゲツブン 10ｃｃ×360本ホン 4箱ハコ 128,000 5,000 133,000
　 天テン仙セン軟膏ナンコウ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク 振込フリコミ先サキ 三菱東京UFJ銀行　/　京都キョウト支店シテン
　 １ヶ月ゲツ分ブン 100ｇゲル状ジョウパック 4本ホン 12,000 3,000 \15,000
　 2ヶ月分ゲツブン 100ｇゲル状ジョウパック 8本ホン 24,000 3,000 \27,000 口座コウザ番号バンゴウ 普通預金　　　　　/　　 6721764
　 天テン仙セン骨ホネ安アン寧ネイ 　 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 １ヶ月ゲツ分ブン 240錠ジョウ箱入ハコイり 1箱ハコ 12,000 3,000 \15,000 名義人     日本メディカルサポート株式会社
　 2ヶ月分ゲツブン 480錠ジョウ箱入ハコイり 2箱ハコ 24,000 3,000 \27,000
※天仙丸をご注文の方は、次の号数（1号・3号・5号・6号・7号）のいずれ 郵便ユウビン振替フリカエ 口座コウザ番号バンゴウ　/　00930-5-205387
かを「○」で囲んで下さい。
◆活力源口服液 日本メディカルサポート株式会社
依頼イライ 活力源口服液ゲン 　 製品セイヒン代金ダイキン 代行ダイコウ手数料テスウリョウ 合計ゴウケイ金額キンガク
　 １ヶ月ゲツ分ブン 10ｃｃ×120本ホン １箱ハコ 20,000 2,000 \22,000 ご送金合計金額　￥
　 2ヶ月分ゲツブン 10ｃｃ×240本ホン ２箱ハコ 40,000 2,000 \42,000