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9 これまでの大きな病歴
10 ご家族・ご親戚で癌や糖尿病・心臓病など大きな病気をされた方の有無
11 体質的な特徴及び健康状態
(アレルギーの有無・高血圧など)
12 (女性の場合)
出産歴・月経の状況について
13 その他、ご質問がありましたらご記入ください。

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